Inschrijfformulier

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode + woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Geslacht
 Man Vrouw
Hoogste duikbrevet

Pasfoto (maximaal 4 Mb)

Je mag deze ook opsturen naar
Remora producties
Reekerkooglaan 44
1705 AK Heerhugowaard
(Vergeet niet op de achterzijde jouw naam te vermelden!)

Wil je een lespakket?
 Ja Nee
Het is mogelijk voor leden uit één gezin om samen te doen met
het lespakket. Voor de tweede persoon is dan geen lespakket nodig.
Geef wel ieder gezinslid apart op via dit formulier.
Vraag voor één persoon wel een lespakket aan,
en voor de ander niet.
Indien u geen lespakket afneemt, dan wordt € 20,- in mindering
gebracht op de cursusprijs.
Let op! Het is niet mogelijk om met meer dan twee personen één lespakket te bestellen.

Bekijk hier de Algemene voorwaarden

Ik ga akkoord met de voorwaarden